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Il rischio di tromboembolismo venoso rimane elevato nel mieloma multiplo di nuova diagnosi nonostante la tromboprofilassi

Una analisi retrospettiva di due ampi studi randomizzati su pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi ( NDMM ) ha mostrato che l'implementazione delle lineeguida IMWG ( International Myeloma Working Group ) per la tromboprofilassi nei soggetti sottoposti a trattamento con farmaci immunomodulatori ( IMiD ) non era molto efficace nella prevenzione del tromboembolismo venoso ( TEV ).

Il rischio di tromboembolismo venoso è elevato nei pazienti con mieloma multiplo, in particolare in quelli con malattia di nuova diagnosi.
Sebbene l'insorgenza del tromboembolismo venoso sia stata associata a un aumento della morbilità e mortalità in questi pazienti, mancano dati relativi a questo effetto avverso da ampi studi prospettici.

E' stata condotta una analisi dei dati di due studi randomizzati di ampie dimensioni su pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi: lo studio Myeloma IX, che è stato avviato prima della pubblicazione delle lineeguida IMWG, e lo studio Myeloma XI in cui i pazienti hanno ricevuto la profilassi secondo IMWG che comprendeva almeno 3 mesi di terapia con Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) o Eparina a basso peso molecolare in quelli considerati rispettivamente a basso e alto rischio di tromboembolismo venoso.

In breve, i pazienti eleggibili per il trapianto nello studio Myeloma IX sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Ciclofosfamide, Talidomide e Desametasone ( regime CTD ) o Ciclofosfamide, Vincristina, Doxorubicina e Desametasone ( regime CVAD ) prima del trapianto autologo di cellule staminali ( ASCT ), mentre i pazienti ritenuti non-idonei al trapianto sono stati trattati con chemioterapia di induzione attenuata CTD ( regime CTDa ) o Melfalan più Prednisolone ( regime MP ).
Dopo la terapia iniziale, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere terapia di mantenimento con Talidomide oppure destinati all'osservazione.

Nello studio Myeloma XI, i pazienti ammissibili al trapianto sono stati randomizzati al trattamento con regime CTD o regime CRD ( Ciclofosfamide, Lenalidomide, Desametasone ) prima del trapianto ASCT, mentre i pazienti non-ammissibili al trapianto sono stati assegnati in modo casuale a regime CTDa o a regime CRD attenuato ( CRDa ).
Come nello studio Myeloma IX, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere terapia di mantenimento dopo terapia iniziale ( trattamento a base di Lenalidomide oppure osservazione ).

A un follow-up mediano di 71 mesi per lo studio Myeloma IX e 60 mesi per lo studio Myeloma XI, il 96.2% e l'83.3% degli eventi di tromboembolismo venoso si sono verificati durante la terapia di induzione in questi studi.
Il tempo mediano al primo tromboembolismo venoso è stato di 2.2 mesi nello studio Myeloma IX e di 2.9 mesi nello studio Myeloma XI.
I tassi di tromboprofilassi sono stati, rispettivamente, pari all'80.5% negli studi Myeloma IX e del 22.3% in Myeloma XI.

Nella coorte ammissibile al trapianto dello studio Myeloma IX, il tromboembolismo venoso si è verificato nel 22.5% di quelli trattati con CVAD rispetto al 16.1% dei pazienti trattati con CTD ( hazard ratio aggiustato [ aHR ], 1.46; IC 95%, 1.11-1.93 ).
Inoltre, nella coorte non-ammissibile al trapianto di questo studio, le frequenze di tromboembolismo venoso erano del 16% e del 4.1% per coloro che ricevevano CTD rispetto a MP ( aHR, 4.25; IC 95%, 2.50-7.20 ).

Nello studio Myeloma XI, i rischi di tromboembolismo venoso per coloro che ricevevano una terapia a base di Talidomide o una terapia a base di Lenalidomide non differivano significativamente nelle coorti ammissibili al trapianto o non-ammissibili.
In particolare, nella coorte ammissibile al trapianto, il 12.2% e il 13.2% di quelli trattati con regime CRD o CTD hanno manifestato tromboembolismo venoso ( aHR, 0.92; IC 95%, 0.72-1.1 ), mentre nella coorte non-ammissibile al trapianto, i rischi di tromboembolismo venoso erano 10.4 % e 10.7% nei pazienti trattati, rispettivamente, con regime CRD e CTDa, ( aHR, 0.97; IC 95%, 0.73-1.29 ).

Nonostante la profilassi del tromboembolismo venoso basata sulle lineeguida nella maggior parte dei pazienti arruolati nello studio Myeloma XI, il rischio di tromboembolismo venoso è rimasto alto.

Inoltre, mentre la terapia di mantenimento con Talidomide non ha aumentato il rischio di tromboembolismo venoso nello studio Myeloma IX ( 1.5% Talidomide vs 1.7% osservazione ), è stato riscontrato un aumento in coloro che ricevevano il mantenimento con Lenalidomide ( 4.1% ) rispetto alla sola osservazione nello studio Myeloma XI ( 0.6%; P inferiore a 0.0001 ).
Secondo gli sperimentatori la durata mediana più lunga della terapia di mantenimento nel Myeloma XI rispetto allo studio Myeloma IX, potrebbe aver contribuito a questo risultato.

In conclusione, i pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi presentano un rischio alto di tromboembolismo venoso, nonostante l'implementazione della tromboprofilassi guidata dalle lineeguida IMWG.
Sono, pertanto, necessari nuovi approcci, in particolare nei primi 6 mesi di trattamento. ( Xagena2020 )

Fonte: Blood, 2020

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